Código do usuário completo (Digitar os 10 números do código que está no verso da carteira embaixo de Beneficiário):
Nome completo do paciente:
Local onde fará o procedimento (Nome da Clínica Credenciada):
Nome do procedimento:
E-mail para resposta:
Telefone (DDD+NÚMERO):
Anexar (requisição médica e guia médica/hospitalar): *Anexar um único arquivo compactado (ZIP).
